Verplichte velden zijn blauw gedrukt.

Geslacht: Man Vrouw

Voorletters:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Email:

Functie:

Kerkelijke denominatie: Selecteer PKN Gereformeerd Ned. Hervormd Christelijk Gereformeerd Nederlands gereformeerd Baptist ( Unie ) Baptist ( Vrije ) Geref. Vrijgemaakt. Vrij Evangelisch Evangelisch Pinkster Rafael Volle Evangelie Cama Parousia ABC- Anders

Bestelt het volgende:

• ex. SamenBeterBouwen boek a € 9,95
• ex. SamenBeterLeiden boek a € 5,95
• ex. SamenBeterGroeien boek a € 6,95

Besteller stemt in met een eenmalige machtiging om de verschuldigde kosten te betalen. Door eenmalige machtiging aan te vinken verklaart u dat de door u opgegeven rekening incasso's accepteert.

Eenmalige machtiging:

Naam rekeninghouder:

Plaats rekeningh.:

Rekeningnummer:

.